Información PersonalToda su información será guardada de manera confidencial entre usted y el Consultor de Salud.Nombre¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Apellid¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Edad¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Estatura¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Fecha de NacimientoSelecione Fecha¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Lugar de Nacimiento¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Correo Electrónico¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Con que frecuencia revisa su correo electrónico?DiarioSemanalCasi nunca¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Telefono: Casa:Phone Number¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Trabajo¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Celular¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Peso Actual:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Peso Hace 6 meses:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Peso hace un año:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Le gustaría que su peso fuera diferente?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Si es así, ¿qué tanto?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!SocialEstado Civil:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Dónde vive actualmente?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Hijos?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Mascotas?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Profesión:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Horas laborales por semana:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!SALUDPor favor, haga una lista de sus principales preocupaciones en materia de salud:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Otras preocupaciones y/o metas?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿En qué etapa de su vida se ha sentido mejor?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Cómo es/fue la salud de su madre?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Como es/fue la salud de su padre?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Como es/fue la salud de su padre?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Cuáles son sus antecedentes étnicos?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Cuál es su grupo sanguíneo?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Cómo duerme?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Cuántas horas?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Se despierta durante la noche?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Por qué?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Algún dolor, rigidez, hinchazón?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Estreñimiento/diarrea/gases?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Alergias o sensibilidad? Por favor explique:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!SALUD DE LA MUJER¿Es regular su menstruación?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Cuántos días le dura?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Con cuánta frecuencia?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Tiene dolor o síntomas? Por favor explique:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Tiene o está cerca de la menopausia? Por favor explique:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Historia de control de natalidad:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Le dan infecciones de hongos o de vía urinaria? Por favor explique:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!MEDICAL¿Toma algún suplemento o medicamento? Por favor haga una lista:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en su vida?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Algún curador, ayudante o terapia con el cual esté involucrado? Por favor, indíquelos:¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!ALIMENTOS¿Su familia y/o sus amistades la apoyarían en su deseo de hacer cambios en su manera de comer y/o estilo de vida?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Usted cocina?SINO¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Qué porcentaje de su comida está hecha en casa?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Dónde consigue el resto?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Le dan antojos de azúcar, café, cigarros o tiene alguna adicción fuerte?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Qué alimentos comía con frecuencia de niña?Desayuno¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Almuerzo¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Cena¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Meriendas¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Líquidos¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!¿Qué tipo de alimentos come hoy en día?Desayuno¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Almuerzo¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Cena¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Meriendas¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Líquidos¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!COMENTARIOS ADICIONALES¿Hay algo más que quisiera compartir?¡Se requiere campo!¡Se requiere campo!Submit
